【面诊手记】有多少“多动症”和“自闭症儿童”是误诊？

小东的面诊经历有以下几个方面让我印象深刻：很大夫工作室精神科何日辉

小东被诊断为阿斯伯格综合征（AS），属自闭症（即俗称的“自闭症儿童”）谱系障碍。我在临床上治疗自闭症儿童的经验并不丰富，但对AS有比较深入的专业理解。

国内最权威的精神医学巨作《沈渔邨精神病学》称，自闭症谱系障碍的病因及发病机制很复杂。既往研究提醒，该类疾病与脑神经发育有关，因此DSM-5将该类疾病归是神经发育障碍。其觉得该类疾病是一个遗传原因为主，遗传原因和环境原因相互用途而造成的结果。

但阿斯伯格综合征（AS）较为特殊，它主要表现为社交障碍，我觉得这可能与心理原因有非常大关系。

我曾遇到过几位被权威精神科专家诊断为阿斯伯格综合征（AS）的患者，但经过我深入弄清楚，并通过高效化心理干涉证实，其社交障碍只是表象，根源是背后的叠加成人性心理创伤。

我与小东交谈时，他思维明确，有说有笑，根本不符合阿斯伯格综合征（AS）的表现，我觉得这显然是误诊。我表明我的判断后，小东的爸爸妈妈都大大地缓了一口气，可见这个诊断曾给他们带来莫大的重压。

所以，精神科大夫在下“阿斯伯格综合征（AS）”的诊断时必须要慎重，防止给患者及其家属造成太大的心理重压。而且，经过详细弄清楚其成长经历发现，小东的社交障碍非常可能与他经历的创伤性事件有关。

目前，阿斯伯格综合征这个诊断正在成为过去时，并引起了精神医学界的争议。

在现在国内外公认的最权威的诊断指南DSM-5（美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版）中，阿斯伯格综合征被取消，而是增加一个新的术语——“自闭症谱系障碍（自闭症障碍症状群）”，被取消了的阿斯伯格综合征将合并在这个术语之下。

自闭症谱系障碍的分类将由症状的严峻程度来体现（社交交流和受限的重复行为症状严峻程度水平从1到3）。

我我认为，与现有些双相谱系障碍引发的争议相似，自闭症谱系障碍也存在着诊断泛化的隐患。对于阿斯伯格综合征这个诊断被取消，我持保留态度。

另外，小东还曾被诊断为注意力缺点/多动障碍（ADHD），也就是大家俗称的“多动症”，这是一种发病率极高的疾病。但依据我在临床上的观察，多动症的诊断也存在泛化的问题。

关于这一点，十几年来，不少教育界和心理学专家多有诟病，他们觉得很多被诊断为所谓“多动症”的孩子并非患病，而是由于非常多孩子天生更好动、好奇，他们并非缺失某种能力，而是大大家缺少科学引导的意识和办法，不知道因地制宜。

而我从精神心理学及临床实践的角度上看，确实发现非常多精神科大夫常将多动症与学习障碍混淆，将不少罹患学习障碍的患者被误诊为ADHD。

小东就是一个比较典型的例子。他在学习喜欢的英语科目时可以调动积极性，高效完成作业，成绩名列前茅；玩乐高积木时更明显，连续数小时沉浸其中不知疲倦。

显而易见，小东并非真正的注意力缺点/多动障碍（ADHD），他的注意力不足仅限于学习，更确切地说，仅限于英语以外的科目，这更符合“学习障碍”的表现。

关于ADHD和学习障碍之间怎么样辨别，后续有机会我再进行详细阐述。

还有一点值得提出来的，小东的爸爸妈妈称孩子曾同意过IQ检测，才70余分，被觉得轻度弱智。

很大一部分人都觉得IQ（智力商数，Intelligence Quotient，即IQ）是天生的、不可改变的，假如孩子IQ检测的结果不理想，孩子及家属都会处于高重压状况，这是一记沉重的打击。

然而，IQ检测的检测方法决定了其有非常大的局限性。IQ检测的方法类似于学生的课内考试，如一些关于数字、记忆、推理和讲解词意的题目与小学、初中的数学、语文题目非常类似。

而且，除去整套检测有空闲限制外，一些环节中的每道题也设有限时，对于本来就容易焦虑、紧张的部分受测者来讲，这可能引起比考试更大的重压，影响发挥。

而小东本来就有学习障碍，面对答卷时非常可能高度焦虑，愈加难以集中注意力。小东的爸爸妈妈也提及，小东并未在规定时间内完成IQ检测的问题，这也直接造成检测分数偏低。

我相信，小东的学习障碍得以治疗后，再重新进行IQ检测的话，分数肯定会大大提高。

说到这里，我想起了拥有“最强大脑”的天才科学家爱因斯坦，他的IQ高是毋庸置疑的。然而，依据多个版本的传记证实，爱因斯坦4岁才会讲话，后续童年期的发育也比同龄人更慢。假如在爱因斯坦6、7岁进行IQ检测的话，我猜测其结果肯定不乐观。

因此，患者家属要看到IQ检测的局限性，不要因一时的结果就认定孩子IQ低而感到焦虑。

最后，还有一点值得一提。小东自称为“佛系玩家”，总倾向于回避角逐。我在临床中也曾遇到过几个自称“佛系少年”的患者，我觉得，这种态度的背后其实也存在叠加成人性心理创伤。

就拿小东来讲吧，3岁前，爸爸妈妈把他寄住在外公、外婆家，他内心极度渴望可以与爸爸妈妈亲近，每次与爸爸妈妈分开或想念爸爸妈妈时，他都哭得撕心裂肺。

后来，外公找了个办法，把小东放在阳台上转移他的注意力。小东虽然不哭闹了，但他内心的创伤并未得到修复。

我猜测，他这段与爸爸妈妈隔离，亲子关系有过断裂的经历是造成他遇到事情退却、不够自信、并难以表达情绪的理由之一。我还高度怀疑，小东可能还存在其他的、对应的心理创伤。

当然，小东的爸爸妈妈最后并未决定在大家这里同意治疗。大家没办法深入弄清楚小东的病情和经历，暂时没办法完全证实以上设想。

今后，如有典型的“佛系”患者的案例，我将与大伙推荐，进一步探究这种心态背后的叠加成人性心理创伤及其造成负面影响的理由，供海量爸爸妈妈检讨和提高。

——何日辉

(下文作者：何日辉的学生Lily）

从我看到小东的面诊信息表开始，我就对这次面诊产生了期待。

前来大家机构就诊的青少年患者大多曾被诊断为抑郁障碍和双相情感障碍，还包括焦虑症、强迫症、甚至精神分裂症等。而小东的信息显示，他曾被诊断为注意力缺点/多动障碍（ADHD）和阿斯伯格综合征（AS）。

大家机构在临床上接触这一类的患者较少，我很好奇小东有过哪种经历。

小东的爸爸妈妈看上去都比较和蔼，特别是妈妈，脸上挂着笑容，神情平和，并没大多数面诊家属的愁容和焦虑。

小东高高瘦瘦的，双眼朝下看，表情有些僵硬。乍眼看去，感觉他比起一般的孩子有点不同。

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妈妈先介绍状况。“小东3岁之前是在惠州老家由外公外婆带的，后来回到大家身边。他小时候身体不好，发育得慢一些。幼儿园开始就常常有些小动作，困难专注。我跟他父亲那时还是非常包容、接纳的，感觉要给他时间，顺其自然”。

“但是到了小学，大家开始着急了，他做得不好的时候大家会吼他。他小学一到小学三年级成绩中等，有时达不到我的准则我就冲他发火，有一次还把他赶了外出。那次他哭得挺厉害的，我事后很后悔！相反，小东性格非常温和，从来没向大家发过火。”

“那时候您冲他发火的频率高吗？”何主任问。

妈妈一时没答上来，小东竟笑着抢答了，“不算非常多，大概2年一次吧”，妈妈和何主任听了都笑了。

“其实那是我的错，那天作业太多，我不耐烦，字写得非常潦草，老师不允许的。那天我妈心情也不大好，就把我拖了出去。当时是挺害怕，但我对母亲没什么负性情绪”，小东有非常不错的自我检讨能力，看来妈妈对他的负面影响并不大。

何主任示意妈妈继续说下去。“到了小学四年级，大家给小东转到了一个更好的学校，孩子当时也想。可转过去后，我感觉他不开心。班主任喜欢成绩好的孩子，对他不好。”

“还有一次，他跟一个同学起冲突，踢伤了他们，老师打电话跟我说的。我没骂孩子，而是让老师先调查前因后果。后来发现是那个同学太调皮了，一直捉弄小东。我孩子虽然性格温和，但最后也是忍无可忍，才动脚的。这不全怪小东，这件事情我没怪他。”

这是一个了解事理，了解教育的好母亲！我心里默念。

“从那时开始，我再也没对小东大喊大叫了。我一个人看了一些教育方面的书，端正心态。总的来讲，小东不是顽劣的孩子，虽然他的共情能力不是非常强，但很善良，对同学老师都非常友善，遵守规则。但成绩就是上不去，还愈来愈后退了，但老师说他上课一直走神，不过他不会干扰其他人。”

“做作业呢？效率如何？”何主任追问学习细则。

“他能坐得住，但效率就不好说了，可能坐半天才完成了一点点”，妈妈一脸无奈。

“哪个说的！我做英语作业挺快的！”小东张嘴反驳，又立刻不好意思地笑了。

何主任也被他逗乐了，“噢，看来母亲说的不全是事实。为何做英语作业比较快？”

“我比较喜欢学习英语！”小东回答。

“那你英语成绩应该很好，对吗？”

“大概在班级里第十名左右吧。全班有48名同学。”

“那真的挺很好的！”何主任表彰他。

这个时候爸爸开口补充，“其实小东自身也感到了学习的重压，也知晓大家着急。大家常常鼓励他，但他仿佛听不进来，没什么改变。”

“对，我感觉这孩子有点害怕角逐，无论是玩电子游戏，还是学校的常识竞赛，只须是有角逐性质的，他就后退了。我如何哄他都不想参加”。

妈妈话音刚落，小东自嘲地说：“我是‘佛系玩家’！”，爸爸妈妈哭笑不得。

“好的，我大概弄清楚了。我再问一下，小东有没对于哪一类事物能比较感兴趣，可以专注地进行很长时间的？比方说电子游戏之类的？能玩多长期？”何主任提出重要问题。

“他玩电子游戏当然专注了，但大家从没试过毫无限制地让他一直玩下去，一般就是周末玩半小时到一小时吧。不知晓他能玩多长期”，小东的妈妈回答。

何主任向小东确认的时候，他说玩游戏确实不会走神，但一直过了10来分钟就换游戏，“感觉同一个游戏玩久了没意义”。

“噢，对了！他非常喜欢搭乐高，能自身一个人专心地玩很长时间。搭乐高比较健康嘛，大家就放手让他玩，他能玩上几个小时！”，爸爸插话。

总体而言，小东的爸爸妈妈觉得孩子明显缺少专注力，性格比较软，害怕角逐，做事容易比其他人慢半拍，也常丢三落四。“大家带孩子去医院看过，做过检测，大夫说可能存在注意力缺点”。

“我觉得不肯定，等下我跟小东单独谈的时候，再详细弄清楚吧！”何主任让爸爸妈妈别太担忧。

小东单独坐在沙发上，有点局促。因小东的突出问题是注意力难集中，学习效率低，何主任便开始集中询问校园经历，如是不是遇到过应激事件，遭到同学欺负或老师的不公平对待等待。

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“仿佛在学校没发生什么特别的事，都挺正常的。走神的习惯从小学就开始有了，到了初中仿佛更频繁了一些”，小东回忆。

“刚才母亲说，你小学四年级转学后不太开心，是那些原因呢？”何主任问。

“唉，转学前的学校比较宽松，不需要排行榜，考试也容易，大伙都是90多分。但后来那个学校好严格，学习进度快，我感觉同学们都好牛啊！我跟不上，成绩一直降低。幸好小升初是参加统考，不然啊！”，小东一边说，一边笑着捶大腿。

这孩子说话挺逗的，我心里不禁偷笑。

“看来你还是知晓我们的斤两的，既然如此，为何你不着急上心，那样佛系？不会是故意装的吧？”何主任半调侃，半刺探。

“我……我其实内心挺着急成绩的，但爸爸妈妈没看出来！我努力了，他们看不出来；我不努力，他们也看不出来。我仿佛没方法表现出来，着急了，有情绪了，就是表现不出来”，小东语气平静，“我的表演技术超级差！”

“这不是表演啊！人着急了、焦虑了，自然就会流露出来啊，比方说手势的幅度变大啊，音调升高啊等等”，何主任有些疑惑。

“我也不知道，就是憋在心里表现不出来”，小东看上去果然还是不温不火的。他此刻心里是否会已经着急万分？

“你从小就如此吗？”何主任追问。

“我小时候有一段时间非常爱哭，哭得超级厉害，整栋楼都能听到，出了名了。我不记得起因了，但一定不是身体上的不舒服。”

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“我一哭，外公就非常着急。有一次，他把我抱到阳台上，有防盗网，上面垫着一块木板。他把我放在那块木板上，哄着我说在那里等着我母亲回来。阳台非常高啊，我一下子吓到了，就不哭，”

“后来我发现，坐在上面也没什么危险啊，还能看到海滩，挺好的，我就常常自身爬上去坐着。总之，那时我一大哭，外公就把我抱到阳台上看海，又或者是带我去海里玩，我就不哭了。”

“总之，那时起我就日渐不哭了，非常难流露内心的情感了。后来我父母接我回去，我从幼儿园中班之后就基本没哭过。”

“你那时你应该非常小吧？记得那样了解？”何主任很惊讶。

“对，1岁多吧，不是所有事都记得。但对于哭这个，记得非常了解。”小东回答。

面诊的时间接近尾声了，何主任把小东爸爸妈妈请了回来，提供概括建议。

“小东与人交流比较害羞、被动，动作上确实给人慢半拍的感觉，但大体上能顺畅地交流沟通，能明确地表达我们的看法，我觉得这一定不是阿斯伯格综合征，”

“至于注意力缺点/多动障碍（ADHD），我个人也不太赞成，持保留建议。他的注意力不集中主要表目前学习方面，我的诊断是学习障碍；他玩乐高、电子游戏就挺正常的。”

“而且，我深入弄清楚了一下，发现小东的注意力难集中有肯定的心理原因。他说他也着急学习，但表现不出来，情绪表达和表现有困难，但这不是天生的，而明显与幼年一些经历有关”，何主任说起了小东在外公、外婆家的经历。

“天啊！我没想到那样小时候的事情他居然记得！”小东的妈妈瞪大了双眼，“那时候他的确才2岁不到！而且他说的那个场景我知晓，我爸家阳台的那块木板，他总爱坐在上面。”

“很大一部分人都以为孩子不可能还记得一、两岁的事情，确实，像小东如此还能记得的很少。但人的记忆系统非常神奇，外显记忆虽然忘了，但非常可能隐藏在内隐记忆里，并影响着人的情绪、行为和认知。大家曾治疗过一个青少年，在深度催眠下他记起了一个刚出生后三个月的创伤事件！大家都感觉非常神奇！”

“我觉得这是一个比较明确的心理创伤，而且时间长，影响他的情绪表达，后来一些负面情绪只能压着，累积着，这会干扰注意力，进而影响上学后的学习效率。当然，当时是不是还有其它创伤事件目前不知晓，大概会在深度催眠下浮现，”

“另外一个比较大的创伤，或者说学习上的挫折吧，是转学后跟不上进度，他内心着急，自信心也受到打击，注意力就更难集中了。与此同时，爸爸妈妈也缺少有效的引导，没培养好的学习态度。”

“所以，我感觉小东表现出来的注意力不集中，行动有点迟缓、丢三落四，其实是有肯定的心理原因的。”

听了何主任的解析后，小东爸爸好像欲言又止。他找个理由支开了小东，低声地提出了疑虑：“何大夫，大家之前带他测过IQ，才70余分，说是较低，属轻度弱智。大家非常担忧，这到底咋回事？”

何主任有点儿吃惊，不只由于之前的面诊信息爸爸妈妈只字未提此方面的信息，而且可能由于他感觉孩子的IQ不至于这样之低。

他深入弄清楚了检测的经过后，非常认真地回答了这个问题。“智力检测我比较弄清楚，以前在武警广东总队医院当心理科主任的时候也操作过不少。其实所谓的智力检测，是通过让受测者在肯定时间内回答一个个题目，分别反映受测者的记忆力，判断能力，语言表达能力、视觉空间感等等。”

“这种检测有肯定客观性，但也有不少影响原因，比方说受试者当时的心理状况，这对答卷和分数的影响挺大。而且，很大一部分人对智力检测有认识误区，以为智力水平一旦测定了，就不可改变了，这是不对。由于，学习状况不一样等造成的学习力是可以飞速改变的，智力检测水平也是可以改变的。”

“至于小东，我刚刚解析了，他由于一些经历和创伤事件，造成注意力难以集中，测智力时的成绩当然就不理想了。但他对喜欢的英语科目，明显就可以调动注意力，学习效率高，成绩也很好，说明这里面有非常大的心理原因。我仍然坚持我的判断。”何主任很坚定。

“对对对，当时他说题目都没时间做完”，小东的妈妈接过话来，“我也感觉这个分数有点片面”。面诊结束时，小东爸爸妈妈的神色终于轻松了不少。

写在最后：

跟小东短暂接触后，对于有精神科大夫将他诊断为阿斯伯格综合征（AS）这一事，我有点难以理解。要知晓，AS可是被视为儿童自闭症（即俗称的“自闭症儿童”）中的一种啊！

而在一个小时的交谈里，小东虽然明显有些不自信、不自如，但他思维明确，对答切题，跟爸爸妈妈与何主任有说有笑，还不时爆出一两个互联网热词，会自我调侃。我真的非常难将一个这么友善、懂事、还自带欢乐风韵的孩子与阿斯伯格综合征扯上关系！

当然，可能因诊疗时间较短等客观条件的限制，小东以前见过的大夫未能深入地、全方位地弄清楚状况，仓促之下，未能作出十分准确的判断。但这无疑给小东爸爸妈妈带来了巨大的心理重压。

幸好，他的爸爸妈妈对此有所意识，携带孩子寻求不一样的答案，弄清楚多方建议。特别是小东的妈妈，不但因孩子还记得幼年事件而感到震惊，也十分认同何主任的解析。从面诊过程可看出，她是一个了解检讨自己、积极改变，并理解孩子的妈妈。期望小东在她的伴随和守护中，变得愈加出色！

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